23例误诊的妇科急腹症病例临床分析(1)
【摘要】 目的：分析妇科急腹症被误诊的原因，探讨合理诊治原则。方法：分析2005年1月-2011年12月笔者所在医院急诊外科就诊的23例妇科急腹症误诊患者的资料。结果：5例患者术前经妇科会诊得到及时纠正和治疗，18例患者术中发现误诊，误诊妇科急腹症为：急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、右侧输卵管妊娠。结论：对右下腹痛妇女，要常规想到妇科急症可能，即使是一些典型外科急腹症病例，只要病情允许，请妇科会诊应成为诊治过程中的常规步骤，可减少误诊的发生。
【关键词】 误诊； 急腹症； 急性阑尾炎
中图分类号 R656.1文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)25-0121-02
急腹症(acute abdomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和外科紧急处理的腹部疾病，具有发病急、进展快、病情复杂、诊断困难的特点[1]。急腹症的误诊及后续治疗方法不当在临床工作中时有发生，常造成严重后果，甚至死亡[2]。而急腹症中尤以妇科与普外科之间的误诊较为常见，现将2005年1月-2011年12月在笔者所在医院急诊外科就诊的23例妇科急腹症误诊病例做回顾性分析，以求探讨合理的诊治原则，减少误诊的发生。现报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组23例病例均急症入院，年龄17～45岁，均为育龄妇女，其中已婚21例。所有患者均有不同程度的突发下腹部疼痛病史，其中伴发热15例，伴恶心、呕吐19例，就诊时麦氏点处有压痛21例，有腹膜炎体征7例，B超检查提示下腹局部积液8例，有慢性阑尾炎病史5例，所有病例血常规检查白细胞和(或)中性粒高于正常，其中白细胞最高达26.8×109/L。本组病例发病急骤，进展较快，其中不乏短时间内出现腹膜刺激征或休克表现，且常规辅助检查不能提供明确诊断依据，造成病情复杂、鉴别困难。
1.2 方法
本组病例中8例在外科首诊后请妇科会诊，采取妇科病史采集、妇科查体、后穹隆穿刺、血清β-hCG检查、阴道超声检查、腹部CT等相关检查协助诊断；而18例则在术中探查发现阑尾病理改变与临床表现不符或未探及明显外科急腹症病变时，在术中请妇科台上会诊，协助判断与治疗。
, 百拇医药
2 结果
2.1 术前妇科会诊患者误诊情况
本组中术前请妇科会诊的8例患者中，3例异位妊娠误诊为急性阑尾炎，2例急性盆腔炎误诊为慢性阑尾炎急性发作，5例患者均得到及时、有效的诊治。另外3例会诊后仍无法明确诊断而由普外科拟“急性阑尾炎”急诊手术。
2.2 术前未请妇科会诊患者误诊情况
术前未请妇科会诊而误诊为急性阑尾炎急诊手术的共13例，13例患者术前似有典型阑尾炎表现：突发右下腹疼痛史，查体右下腹麦氏点周围有压痛及反跳痛，伴血常规白细胞及中性粒细胞升高。其中5例患者出现腹膜炎表现，怀疑阑尾穿孔而采取剖腹探查切口，其余初始采取为麦氏切口，部分病例术中探查后被迫延长切口。术中证实黄体破裂4例，采取缝合止血；慢性盆腔炎急性发作3例，其中2例右输卵管积脓(采取右侧输卵管切除治疗1例，1例行切开引流)，1例术中未作特别处理，术后抗感染治愈；卵巢囊肿蒂扭转5例，其中3例行右侧附件切除术，2例卵巢复位后囊肿剥离；右侧输卵管妊娠破裂1例，行右侧输卵管切除术治疗。
, 百拇医药
2.3 急诊剖腹探查术
本组中因腹腔大出血由普外科医生首诊行急诊剖腹探查术，术中明确为异位妊娠大出血2例。其中1例中年患者既往有心脏换瓣史，长期口服抗凝药物，入院前与他人发生肢体冲突，入院时PT时间延长，术前误诊为腹腔脏器破裂大出血，由普外科医生剖腹探查，术中请妇产科医生台上会诊证实为左侧输卵管妊娠破裂大出血，采取左侧输卵管切除术治疗。另外1例亦由于病情危急，进展快，忽略病因诊断，造成误诊。
3 讨论
急腹症起病急，病情变化快，对首诊医生诊断能力甚至应变能力要求较高，低年资医生往往会局限于本科疾病，忽视了易与外科急腹症混淆的妇产科疾病，不重视详细询问病史，特别对女性急腹症患者，忽略了月经史、婚姻史、妊娠史，未全面认真的分析病情，忽略了必要的常规检查，缺乏请妇科会诊的警惕性等诸多因素而造成误诊。通过本组病例分析，笔者发现妇科急腹症易误诊为急性阑尾炎，可能是因为妇科急腹症，特别是右侧附件疾病，解剖部位与阑尾临近，其临床表现与急性阑尾炎相似，现将此类妇科急腹症归纳如下。
, 百拇医药
3.1 右侧卵巢囊肿扭转
以突发性右下腹剧痛为主要表现，可伴恶心、呕吐，扭转不能回复时疼痛阵发性加剧，囊肿坏死引发右腹部炎症，与阑尾炎临床表现相似。鉴别要点是：阑尾炎疼痛常为转移性右下腹痛，病情发展慢，逐渐加重，B超有时能发现阑尾腔有粪石堵塞，妇科双合诊及阴道B超检查对卵巢囊肿的诊断有一定帮助。对阑尾炎伴周围脓肿形成与卵巢囊肿扭转两者鉴别实属不易，本组中2例右侧卵巢囊肿蒂扭转误诊为急性阑尾炎伴周围脓肿形成，两者都有包块，区别在于阑尾脓肿包块压痛明显、活动度小，且可伴全身中毒症状，如发热、寒战等。
3.2 右侧卵巢黄体囊肿破裂
为发生在黄体期突发性腹痛，有性交或腹部外伤史。行B超检查可发现盆腔肿块，腹腔穿刺抽出巧克力色黏稠积血或不凝血液都高度提示该诊断。本组7例误诊主要原因为对妇科急症认识不足，对腹痛起始部位、性质缺乏认真分析以致误诊。
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3.3 右侧输卵管积脓
右侧输卵管积脓少见，继发于盆腔炎或附件炎，发病时下腹痛伴发热，严重时有寒战、高热，并伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。但该病常有阴道分泌物多、反复发作的下腹坠胀疼痛病史，妇科检查可见阴道大量脓性分泌物，宫颈举痛，附件区可触及包块及压痛，可与阑尾炎鉴别。本组2例患者忽略了对妇科病史的采集，未请妇科会诊以致误诊。
3.4 右侧输卵管妊娠
右侧输卵管妊娠引起的下腹疼痛、恶心、呕吐及肛门坠胀有时易与阑尾炎混淆。其关键点是异位妊娠患者常有明确停经史，伴有阴道不规则流血。对生育期腹疼者特别要注意询问有无停经史，本组3例患者因询问病史时得知其停经史而及时请妇科会诊明确为异位妊娠。同时要注意年轻未婚女性掩盖病史，本组1例异位妊娠病例，术前询问病史时由于家人在场否认有性生活史及停经史，术中探查后再次追问病史才知月经已延迟10余天，术中请妇科台上会诊而明确诊断。对异位妊娠破裂出血病例，后穹隆穿刺能够提供直接证据，是极有价值的辅助检查手段，本组病例中1例及时请妇科会诊，行后穹隆穿刺抽出少许不凝血并结合血尿β-hCG检查明确诊断。对临床和超声无法确诊的宫外孕病例，CT及MRI是重要的补充手段，有时可避免不必要的手术[3]。, http://www.100md.com(郭芳 李佩佩 李玮 陈育梅)
【关键词】 误诊； 急腹症； 急性阑尾炎
中图分类号 R656.1文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)25-0121-02
急腹症(acute abdomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和外科紧急处理的腹部疾病，具有发病急、进展快、病情复杂、诊断困难的特点[1]。急腹症的误诊及后续治疗方法不当在临床工作中时有发生，常造成严重后果，甚至死亡[2]。而急腹症中尤以妇科与普外科之间的误诊较为常见，现将2005年1月-2011年12月在笔者所在医院急诊外科就诊的23例妇科急腹症误诊病例做回顾性分析，以求探讨合理的诊治原则，减少误诊的发生。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组23例病例均急症入院，年龄17～45岁，均为育龄妇女，其中已婚21例。所有患者均有不同程度的突发下腹部疼痛病史，其中伴发热15例，伴恶心、呕吐19例，就诊时麦氏点处有压痛21例，有腹膜炎体征7例，B超检查提示下腹局部积液8例，有慢性阑尾炎病史5例，所有病例血常规检查白细胞和(或)中性粒高于正常，其中白细胞最高达26.8×109/L。本组病例发病急骤，进展较快，其中不乏短时间内出现腹膜刺激征或休克表现，且常规辅助检查不能提供明确诊断依据，造成病情复杂、鉴别困难。
1.2 方法
本组病例中8例在外科首诊后请妇科会诊，采取妇科病史采集、妇科查体、后穹隆穿刺、血清β-hCG检查、阴道超声检查、腹部CT等相关检查协助诊断；而18例则在术中探查发现阑尾病理改变与临床表现不符或未探及明显外科急腹症病变时，在术中请妇科台上会诊，协助判断与治疗。
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2 结果
2.1 术前妇科会诊患者误诊情况
本组中术前请妇科会诊的8例患者中，3例异位妊娠误诊为急性阑尾炎，2例急性盆腔炎误诊为慢性阑尾炎急性发作，5例患者均得到及时、有效的诊治。另外3例会诊后仍无法明确诊断而由普外科拟“急性阑尾炎”急诊手术。
2.2 术前未请妇科会诊患者误诊情况
术前未请妇科会诊而误诊为急性阑尾炎急诊手术的共13例，13例患者术前似有典型阑尾炎表现：突发右下腹疼痛史，查体右下腹麦氏点周围有压痛及反跳痛，伴血常规白细胞及中性粒细胞升高。其中5例患者出现腹膜炎表现，怀疑阑尾穿孔而采取剖腹探查切口，其余初始采取为麦氏切口，部分病例术中探查后被迫延长切口。术中证实黄体破裂4例，采取缝合止血；慢性盆腔炎急性发作3例，其中2例右输卵管积脓(采取右侧输卵管切除治疗1例，1例行切开引流)，1例术中未作特别处理，术后抗感染治愈；卵巢囊肿蒂扭转5例，其中3例行右侧附件切除术，2例卵巢复位后囊肿剥离；右侧输卵管妊娠破裂1例，行右侧输卵管切除术治疗。
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2.3 急诊剖腹探查术
本组中因腹腔大出血由普外科医生首诊行急诊剖腹探查术，术中明确为异位妊娠大出血2例。其中1例中年患者既往有心脏换瓣史，长期口服抗凝药物，入院前与他人发生肢体冲突，入院时PT时间延长，术前误诊为腹腔脏器破裂大出血，由普外科医生剖腹探查，术中请妇产科医生台上会诊证实为左侧输卵管妊娠破裂大出血，采取左侧输卵管切除术治疗。另外1例亦由于病情危急，进展快，忽略病因诊断，造成误诊。
3 讨论
急腹症起病急，病情变化快，对首诊医生诊断能力甚至应变能力要求较高，低年资医生往往会局限于本科疾病，忽视了易与外科急腹症混淆的妇产科疾病，不重视详细询问病史，特别对女性急腹症患者，忽略了月经史、婚姻史、妊娠史，未全面认真的分析病情，忽略了必要的常规检查，缺乏请妇科会诊的警惕性等诸多因素而造成误诊。通过本组病例分析，笔者发现妇科急腹症易误诊为急性阑尾炎，可能是因为妇科急腹症，特别是右侧附件疾病，解剖部位与阑尾临近，其临床表现与急性阑尾炎相似，现将此类妇科急腹症归纳如下。
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3.1 右侧卵巢囊肿扭转
以突发性右下腹剧痛为主要表现，可伴恶心、呕吐，扭转不能回复时疼痛阵发性加剧，囊肿坏死引发右腹部炎症，与阑尾炎临床表现相似。鉴别要点是：阑尾炎疼痛常为转移性右下腹痛，病情发展慢，逐渐加重，B超有时能发现阑尾腔有粪石堵塞，妇科双合诊及阴道B超检查对卵巢囊肿的诊断有一定帮助。对阑尾炎伴周围脓肿形成与卵巢囊肿扭转两者鉴别实属不易，本组中2例右侧卵巢囊肿蒂扭转误诊为急性阑尾炎伴周围脓肿形成，两者都有包块，区别在于阑尾脓肿包块压痛明显、活动度小，且可伴全身中毒症状，如发热、寒战等。
3.2 右侧卵巢黄体囊肿破裂
为发生在黄体期突发性腹痛，有性交或腹部外伤史。行B超检查可发现盆腔肿块，腹腔穿刺抽出巧克力色黏稠积血或不凝血液都高度提示该诊断。本组7例误诊主要原因为对妇科急症认识不足，对腹痛起始部位、性质缺乏认真分析以致误诊。
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3.3 右侧输卵管积脓
右侧输卵管积脓少见，继发于盆腔炎或附件炎，发病时下腹痛伴发热，严重时有寒战、高热，并伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。但该病常有阴道分泌物多、反复发作的下腹坠胀疼痛病史，妇科检查可见阴道大量脓性分泌物，宫颈举痛，附件区可触及包块及压痛，可与阑尾炎鉴别。本组2例患者忽略了对妇科病史的采集，未请妇科会诊以致误诊。
3.4 右侧输卵管妊娠
右侧输卵管妊娠引起的下腹疼痛、恶心、呕吐及肛门坠胀有时易与阑尾炎混淆。其关键点是异位妊娠患者常有明确停经史，伴有阴道不规则流血。对生育期腹疼者特别要注意询问有无停经史，本组3例患者因询问病史时得知其停经史而及时请妇科会诊明确为异位妊娠。同时要注意年轻未婚女性掩盖病史，本组1例异位妊娠病例，术前询问病史时由于家人在场否认有性生活史及停经史，术中探查后再次追问病史才知月经已延迟10余天，术中请妇科台上会诊而明确诊断。对异位妊娠破裂出血病例，后穹隆穿刺能够提供直接证据，是极有价值的辅助检查手段，本组病例中1例及时请妇科会诊，行后穹隆穿刺抽出少许不凝血并结合血尿β-hCG检查明确诊断。对临床和超声无法确诊的宫外孕病例，CT及MRI是重要的补充手段，有时可避免不必要的手术[3]。, http://www.100md.com(郭芳 李佩佩 李玮 陈育梅)
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